关于印发《“胸痛中心—全市模式”分级诊疗要求（试行）》《胸痛转运流程（试行）》的通知

各市（县）区卫计局（委）、各市属医院、各在锡省属医院、120急救中心：

　　为进一步做好全市胸痛中心分级诊疗工作，我委组织无锡市胸痛中心专家工作组（锡卫医〔2018〕1号）研究制定了《“胸痛中心—全市模式”分级诊疗要求（试行）》及《胸痛转运流程（试行）》，现印发给你们。请各地卫生计生行政部门组织辖区内各医疗机构开展培训学习，请各胸痛救治中心、医联体龙头单位组织本单位及医联体成员单位医务人员开展培训学习，确保学习培训全覆盖，并按照要求开展急性胸痛患者的分级诊疗及转运工作。

 

　　无锡市卫生和计划生育委员会

　　2018年11月26日

　　（此件公开发布）

 

“胸痛中心—全市模式”分级诊疗要求

（试行）

　　所有急性胸痛患者，应当在首次医疗接触10分钟内完成12/18导联心电图，20分钟内完成肌钙蛋白检测（有条件时），不具备诊断条件的由心电诊断中心做出初步诊断。疑似张力性气胸患者，有条件的医疗机构应立即进行胸部X线平片确诊，确诊为张力性气胸，立即行胸腔穿刺引流。

　　一、急性冠脉综合征分级诊疗要求

　　（一）上转标准

　　1.基层医疗卫生服务机构及其它不具备胸痛疾病诊疗能力的医疗机构上转标准

　　①明确诊断为ACS的，转诊至胸痛中心进一步治疗。

　　②诊断不明确的需要转诊的，就近转诊胸痛中心进一步检查。

　　③心梗导致急性心衰或心源性休克的，或发现病情复发会进一步恶化的患者，给予基础必要处理措施后转诊至胸痛中心进一步诊治，或请上级专家会诊制定治疗方案。  

　　④经PCI治疗术后康复的病人定期到胸痛中心进行病情评估。

　　2.非胸痛中心的二级以上综合医疗机构上转标准

　　①明确诊断为STEMI的，预估首次医疗接触到球囊扩张的时间在120分钟以内，转诊到胸痛中心进一步治疗。

　　②明确诊断为STEMI的，预估首次医疗接触到球囊扩张的时间超过120分钟，可考虑就地溶栓治疗以后转诊到胸痛中心行冠脉造影或挽救性PCI治疗。

　　③明确诊断为NSTEMI/UA的，危险分层属于中危及以上（表1），及时转诊到胸痛中心进一步治疗。

　　④明确诊断为NSTEMI/UA的，危险分层属于低危（表1），需要进行运动心电图或冠状动脉CTA评估，若评估结果存在心肌缺血证据，则转诊至胸痛中心行冠脉造影；若无心肌缺血证据，则进行标准二级预防措施。

　　⑤诊断不明确的，转上级胸痛中心进一步检查。

　　⑥心梗导致急性心衰或心源性休克的，经过抢救和处理以后病情稳定，可转诊到胸痛中心进一步诊治，或请上级专家会诊制定治疗方案。

　　⑦经PCI治疗术后恢复的病人定期到胸痛中心进行病情评估。发现病情复发会恶化的患者应及时转诊至胸痛中心进一步治疗。

　　（二）上转前处理原则

　　1.立即拨打“120”急救电话联系转诊，及时传递院前所需的患者信息。

　　2.立即给予吸氧、镇静和心电、血压和血氧饱和度监测等，及时发现和处理心率失常、血液动力学异常和低氧血症。

　　3.若无禁忌应立即嚼服阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg，如果替格瑞洛无法获得或有禁忌时可改用氯吡格雷600 mg。

　　4.尽早开始强化他汀治疗（瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40 mg），无需考虑胆固醇水平。

　　5.无禁忌症的患者应尽早给予口服β受体阻滞剂治疗。

　　（三）下转标准

　　经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服务机构，并进行康复治疗及定期随访。

　　（四）随诊及康复规范

　　1.出院后1周、1个月、3个月、6个月或12个月定期到胸痛中心医院进行复诊，必要时行冠脉造影或CTA检查。其他时间每个月在基层医疗机构随访；对病情复发和恶化的病人可安排至胸痛中心治疗； 

　　2.药物治疗：

　　①抗血小板：接受PCI治疗的患者术后应至少给予1年的双联抗血小板治疗（首选阿司匹林75-100mg 每天1次和替格瑞洛90 mg 每天2次或氯吡格雷75mg每天1次）。对于高缺血风险的患者，可延长双联抗血小板治疗至12个月以上，最长可至3年（阿司匹林75-100mg每天1次和替格瑞洛60 mg每天2次）。

　　②他汀：若无禁忌症，所有患者应坚持长期使用他汀类药物，使低密度脂蛋白（LDL-C）< 1.8mmol/L或70mg/dl，且达标后不应停药或盲目减小剂量。推荐使用强效他汀，如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。

　　③β受体阻滞剂：若无禁忌症，所有患者应长期服用β受体阻滞剂，并应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。建议口服美托洛尔，从低剂量开始逐渐加量，2—3天后换成相应剂量的长效控释制剂。

　　④ACEI：若无禁忌症，所有患者应长期服用ACEI，并应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。

　　3.积极控制各种危险因素，戒烟、合理饮食、控制体重、血压和血糖等。

　　4.建议早期开始运动康复治疗，提高运动耐量和生活质量。

　　二、主动脉夹层分级诊疗要求

　　（一）上转标准

　　1.基层医疗卫生服务机构及其它不具备胸痛疾病诊疗能力的医疗机构上转标准。

　　①疑诊主动脉夹层患者，应控制好血压，尽快转诊到有治疗能力的胸痛中心进行诊断和治疗。

　　②主动脉夹层术后长期随访患者，如果病情出现变化，需要调整治疗和用药。

　　2.非胸痛中心的二级以上综合医疗机构上转标准

　　①疑诊主动脉夹层患者，无法进行CT平扫或CTA检查的患者，应控制好血压，尽快转诊到胸痛中心进行诊断和治疗。

　　②已进行CT平扫高度怀疑是主动脉夹层患者，在进行积极处理的同时应尽快转诊到胸痛中心行CTA明确诊断和下一步治疗。

　　③已进行CTA检查，确诊是主动脉夹层患者，根据夹层分类，尽快转诊到胸痛中心进行治疗。

　　④主动脉夹层术后长期随访患者，出现再次干预指征（表2）需要调整治疗和用药。

　　（二）上转前处理原则

　　1.立即拨打“120”急救电话联系转诊，及时传递院前信息。

　　2.当高度怀疑是主动脉夹层时，应当稳定患者情绪，测量双上肢血压（各一次），尽量卧床制动，禁食，以备急诊手术。

　　3.积极控制血压（双侧血压不一致时，监测高值，有条件的情况下给与硝普钠/尼卡地平/乌拉地尔微泵，收缩压最佳控制在100-130mmHg）、控制心率（美托洛尔、艾司洛尔等），镇痛（有条件的情况下使用杜冷丁、吗啡等）。

　　4.转诊过程中，搬运患者需轻抬轻放，转诊救护车上有条件时配备降血压用微泵（必要时双泵连用）等设备。

　　（三）下转标准

　　经治疗（含不需手术治疗的）病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服务机构，并进行康复治疗及定期随访。

　　（四）随诊及康复规范

　　1.术后第3、6、12个月定期回手术医院随访，随访必要时完善主动脉CTA/MRI、经胸超声心动图、X线胸片及心电图检查。

　　2.除固定回手术医院随访以外，其他时间定期到二级或基层医疗机构随访，之后每年评估随访。

　　3.β受体阻滞剂为首选的基础降血压药物，血压控制目标为120/80 mmHg以下，心率控制目标为60—80次/分。

　　4.当出现表2中的指征时，需再次干预。

　　三、急性肺动脉栓塞分级诊疗要求

　　（一）上转标准

　　1.基层医疗卫生服务机构及其它不具备胸痛疾病诊疗能力的医疗机构上转标准。

　　①具有剧烈胸痛/呼吸困难/低氧血症/晕厥/咳血，或伴有持续低血压或休克特征的疑诊急性肺栓塞患者，应立即联系120进行向上转诊。

　　②需要调整治疗方案或定期到胸痛中心随访的患者。

　　2.非胸痛中心的二级以上综合医疗机构上转标准

　　①具有剧烈胸痛/呼吸困难/低氧血症/晕厥/咳血，或伴有持续低血压特征的疑诊急性肺栓塞患者，无法进行CT肺动脉造影或无条件溶栓再灌注治疗或有溶栓禁忌症的患者，应控制好血压并给予对症处理，尽快转诊到胸痛中心进行诊断和治疗。

　　②无休克或者持续低血压特征的急性肺栓塞患者，确诊后按危险分层（表3）进行危险评估，如为中高危患者，尽快转诊到胸痛中心进行治疗。

　　③需要调整治疗方案或定期到胸痛中心随访的患者。

　　（二）上转前处理原则

　　有条件的医疗机构需20分钟内完成D-二聚体、肌钙蛋白检测，结合实际情况必要时动脉血气分析、胸部X线平片或CTPA、超声心动图等检查。

　　（三）下转标准

　　经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服务机构，并进行康复治疗及定期随访。

　　（四）随诊及康复规范

　　1.应接受至少3个月的抗凝治疗，此后根据复发和出血风险决定抗凝治疗时程。大部分患者可长期应用华法林或其他口服抗凝药，肿瘤患者应用低分子量肝素更为安全有效。

　　2.应对所有患者进行深静脉血栓（VTE）风险和出血风险评估。

　　3.推荐术后早期活动，加强疾病教育。

　　4.出院后第1、3、6和12个月定期回胸痛中心医院随访或按照胸痛中心医院要求复诊时间及时就诊，其他时间每月定期在二级或基层医疗机构随访，之后每年评估随访。如再出胸痛、胸闷等症状应立即就诊。

　　四、张力性气胸分级诊疗要求

　　（一）上转诊标准

　　1.确诊张力性气胸患者，应立即处置，生命体征稳定后就近上转至二级综合医院进行胸腔闭式引流治疗。

　　2.确诊张力性气胸患者，已进行紧急排气和胸腔闭式引流治疗，但患者呼吸困难仍未缓解，立即转上级医院进一步治疗。

　　（二）上转前处理原则

　　1.在紧急状况下，可用粗针头在患侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有喷射状气体排出，即能收到排气减压效果。病人在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪1cm开口，起活瓣作用。

　　2.吸氧，监测生命体征。

　　3.如有条件，行胸腔闭式引流术。

　　（三）下转标准

　　经治疗病情稳定的，可以下转至二级综合医院进一步治疗或康复。出院后信息推送到居住地所在基层医疗卫生服务机构，并进行康复治疗及定期随访。

　　（四）随诊及康复规范

　　1.所有患者在气胸治疗后2—4周均应返院检查，以评估疗效及发现潜在的肺部疾病。

　　2.当出现呼吸困难等症状时，应及时就诊。

　　3.吸烟是气胸发作的危险因素之一，建议所有患者戒烟。

　　4.治愈后患者短期内应避免进行大运动量活动、潜水和乘坐飞机。气胸完全吸收后可以乘坐飞机。经过手术治疗完全正常后才能潜水。

　　附表：1.NSTEMI/UA 危险分层表1.doc

　　           2.主动脉夹层再次干预指征表2.doc

　　           3.肺血栓栓塞症危险分层表3.doc

 

胸痛转运流程（试行 ）胸痛转运流程（试行）.doc