（苏卫规（医政）〔2018〕1号）

 

各设区市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委，省管有关医院：

 

为科学、规范地开展医院评审工作，全面提升我省医院办院水平，增强综合实力，更好地为人民健康服务，根据《医院评审暂行办法》《医疗机构管理条例》及其实施细则等，我委研究制定了《江苏省医院评审办法》，现予以印发，请遵照执行。原《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》同时废止。

 

江苏省卫生和计划生育委员会

2018年7月24日

 

抄送：中国医学科学院皮肤病医院。

江苏省医院评审办法

 

第一章  总 则

第一条  为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》等法律法规及国家卫生健康行政部门有关规章、规范性文件，制定本办法。

第二条  医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期为4年，法律法规及规章另有规定的，从其规定。卫生计生行政部门在评审周期内对医院进行的不定期重点检查、抽查纳入医院评审范围。

第三条  除中医、中西医结合医院外，本省取得《医疗机构执业许可证》的医院、妇幼保健机构均应当遵照本办法参加评审。

第四条  医院评审在卫生计生行政部门领导下，坚持分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条   医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生计生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准和实施细则并报国家卫生健康行政部门备案后实施。

 

第二章  评审权限与组织

第六条   医院评审工作实行分级负责制度。

省卫生计生行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。

设区市卫生计生行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所、妇幼保健计划生育技术服务中心等次。评审结果报省卫生计生行政部门备案。

县（市、区）卫生计生行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。评审结果报设区市卫生计生行政部门备案。

第七条   各级卫生计生行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称评委会），评委会下设办公室。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生计生行政部门领导下开展工作，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第八条   评委会的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生计生行政部门决策提供依据；组织实施授权范围内的医院评审工作；提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训；对下级评委会医院评审工作进行指导，实行评审质量控制。

评委会办公室负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条  评委会委员主要由医院管理、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、行风管理等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

评委会委员由卫生计生行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第十条  评委会委员应当具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有高级专业技术职务或者曾任主任科员以上行政职务，县级评委会可适当放宽条件；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

第十一条  卫生计生行政部门应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十二条  省级评审员库由省卫生计生行政部门组建。设区市卫生计生行政部门可根据本地区实际，合理规划市级及以下评审员库，评审员库成员（以下简称评审员）由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、科研教育、财务、后勤、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和专家组成。

第十三条  入选评审员库应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应当具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；

（六）具备医疗机构内审员资质或者经同级卫生计生行政部门培训通过。

第十四条  卫生计生行政部门应当制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

 

 

第三章  申请与受理

第十五条  卫生计生行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一年度评审计划。计划内容包括：年度开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；年度医院评审的重点等。

各级评委会应当按照卫生计生行政部门制定的评审计划完成评审工作。

第十六条  医院评审申请按评审权限向卫生计生行政部门提出。由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经卫生计生行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十七条  新建医院应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

资源重组后的医院拟改变等次的，应当在运行满3年后方可提出申请。

第十八条  医院应当在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

医院在规定期限内没有申请评审的，卫生计生行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条  申请评审的医院应当提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或者评审周期内各级医疗服务综合监管系统采集的各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第二十条  卫生计生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；逾期不补正或者补正不完全的不予受理；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

有下列情况之一的，不予受理申请：

（一）申请医院未进行自评或者根据医院等次确定标准自评不合格的；

（二）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

（三）未落实卫生计生行政部门布置的重点工作或者不定期重点检查不合格的；

（四）评审结论为“不合格”，整改期限不到的；

（五）撤销医院等次未满3年的；

（六）再次评审结论为不合格未满3年的。

第二十一条  卫生计生行政部门在受理医院评审申请后，应当在20个工作日内向各申请医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。

 

第四章 评审的实施

第二十二条  医院评审分自评和现场评审两个阶段，并在规定的时间内完成。

自评由医院自行组织安排。自评期间，评委会可根据医院申请安排调研初评。调研初评结束后，评委会在7个工作日内将调研初评报告和相关资料报卫生计生行政部门。

第二十三条  评委会根据评审的形式、内容、重点及要求，从评审员库中抽取相关评审员组成评审组负责现场评审工作。评审组组长由评委会办公室从评审组中确定，原则上由评委会委员担任。

委员和评审员与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应当主动提出回避，医院也有权申请其回避。委员和评审员的回避由卫生计生行政部门决定。

第二十四条  现场评审按照国家卫生健康行政部门有关规定执行，采取听取汇报、实地查看、调查访谈、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、召开医疗质量持续改进点评会、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。

第二十五条  现场评审工作结束后，评审组应当在5个工作日内完成评审工作报告，并经全体成员签字密封后提交给评委会。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）现场评审结果及评审结论建议；

（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（四）需要说明的其他问题。

第二十六条  评委会对评审工作报告进行讨论并签署意见，报卫生计生行政部门。评委会有异议的，可对某些内容进行重新审议或者评审。

需要重新审议的，应当从评审员库中另行抽取不少于3名评审员，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。合议时执行回避制度。

需要重新评审的，应当从评审员库中另行组建评审组，按照本办法进行重新评审。

第二十七条  卫生计生行政部门在收到评委会提交的评审工作报告和相关材料后30个工作日内作出评审结论，报上一级卫生计生行政部门备案，对评审不合格的医院应当提出整改意见。

第二十八条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响公正公平评审，干扰评审员工作的。

评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，但仍无法核实的，由卫生计生行政部门将其列入下一轮评审计划；符合上款第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照本办法第三十四条处理。

第二十九条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）医院有重大违法、违规、违纪行为，线索明确，已经查实的；

（三）社会评价综合满意度≤80%的；

（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。

造成严重后果和社会影响的，按照本办法第三十七条处理。

第三十条   医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。

第三十一条   在评审周期内，各级卫生计生行政部门应当对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括年度卫生中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生计生行政部门确定。

 

第五章  评审结论

第三十二条  各级医院评审结论根据国家卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定，分为甲等、乙等、不合格。

出现本办法第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十三条  三级甲等、乙等医院，由省卫生计生行政部门发给统一格式的等级证书，其他等级医院由具备相应权限的卫生计生行政部门颁发。

等级证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。

第三十四条  卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，卫生计生行政部门原则上应当受理并纳入下一轮评审计划，再次评审结论分为乙等或者不合格。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，调低或者撤销医院级别，并依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十五条  卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十六条  卫生计生行政部门在正式批准医院等次前，应当将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示，公示时间为7-15天，无异议或者异议不影响评审结论的再正式批准，书面通知被评审医院、评委会，同时报送上级卫生计生行政部门备案，并向社会公告。

对书面形式实名提出的异议，卫生计生行政部门应当组织人员在10个工作日内进行调查核实，经核实符合本办法第二十八、二十九条相关情形的，按照本办法作出相应处理。

第三十七条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或者未完成政府部门指令性任务的。

 

第六章  监督管理

第三十八条   各级卫生计生行政部门应当加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。在医院评审过程中涉嫌职务违法、职务犯罪的工作人员，应当按照《中华人民共和国监察法》相关规定接受监察机关调查处理。

第三十九条   卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十条   评审员劳务费用由卫生计生行政部门或者评委会发放。被评审的医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十一条   各级卫生计生行政部门工作人员和参加组织评审的工作人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正处理；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；涉嫌职务违法、职务犯罪的，移交监察机关依法调查处理。

第四十二条  评委会委员、评委会办公室工作人员、评审员违反规定，干预正常评审工作的，利用职务之便或者工作之便谋取不正当利益的，卫生计生行政部门、评委会应当及时纠正处理；后果严重的，应当取消其参与评审工作的资格，解除与卫生计生行政部门、评委会聘任关系，给予行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；涉嫌职务违法和职务犯罪的，移交监察机关依法调查处理。

第四十三条   各级卫生计生行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十四条   上级卫生计生行政部门应当对下级卫生计生行政部门的医院评审工作进行监督和指导。上级卫生计生行政部门可对下级卫生计生行政部门的评审结论组织抽查复审，发现原结论与实际情况不符的，上级卫生计生行政部门应当要求下一级卫生计生行政部门复核并处理。

第四十五条  各设区市、县（市）卫生计生行政部门应当在每年2月底前将本地区上一年度评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上一级卫生计生行政部门。

第七章  附 则

第四十六条  本办法由江苏省卫生计生行政部门负责解释。

第四十七条  本办法自2018年9月1日起施行。原《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》同时废止。