（苏卫规（中医医政）〔2019〕1号）

各设区市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生健康（卫生计生）委，省管中医医疗机构：

《江苏省中医医院评审办法》已经委主任办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

江苏省卫生健康委员会

2019年2月2日

江苏省中医医院评审办法

 

第一章　总则

第一条　为促进我省中医医院（含中西医结合医院，下同）保持发挥中医药特色、规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，进一步统筹利用医疗资源、强化中医医院管理、提升综合服务水平，根据《医疗机构管理条例》等法律法规和国家中医药管理局《中医医院评审暂行办法》等规范性文件，制定本办法。

第二条　本办法所称的中医医院评审是指根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，中医药主管部门对中医医院规划设置级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等次的过程。

中医医院级别不属于本办法中医医院评审的范围。

第三条　中医医院评审包括医院自评自建、周期性评审和不定期重点检查，周期为4年。

医院自评自建是指医院对内部管理开展自我评价和持续改进。周期性评审是指中医药主管部门在评审期满时对中医医院管理、医疗质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风、党组织建设及其他执业活动进行的综合评审。不定期重点检查是指中医药主管部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第四条　全省依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类中医医院均应当遵照本办法参加评审。

第五条　中医医院评审坚持政府主导、分级负责、依靠专家、公平公正的原则和以评促建、以评促改、以评促廉、以评促效、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、疗效、质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第六条　省中医药主管部门结合我省中医药政策及工作实际，在国家制定的评审标准不变的前提下，遵循“内容可增不减，标准可升不降”的原则，制定附加条款，并报国家中医药管理局备案核准后执行。

第七条　逐步建立以医院自评自建为基础，以医院数据监测、现场评审、专科评估等为主要内容，行政主管部门、医院、专门机构和社会多元评价相结合的医院评审制度。通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第二章　评审权限与组织

第八条　中医药主管部门负责研究制定中医医院评审的政策；建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度、工作纪律和回避制度等；加强对评审工作的管理，确保评审质量。

省中医药主管部门领导、组织全省的中医医院评审工作；制定、修订评审标准和工作程序；研究全省中医医院评审工作的重大事项。

设区市中医药主管部门根据评审权限负责辖区内的中医医院评审工作。

第九条　各级中医药主管部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称评委会），评委会下设办公室。评委会是各地中医医院评审专业性组织，在所属中医药主管部门领导下开展工作，中医药主管部门应当加强对评委会的监督与管理。

三级中医医院的评审由省中医药主管部门组建的评委会负责具体实施。二级和一级中医医院的评审由设区市中医药主管部门组建的评委会负责具体实施。

第十条　评委会在中医药主管部门领导下，负责以下工作：

（一）对中医医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为中医药主管部门决策提供依据；

（二）在授权范围内具体组织开展评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（三）参与组建和管理评审专家库，开展评审专家的培训工作；

（四）对下级评委会评审工作进行指导，实行评审质量控制；

（五）完成中医药主管部门交办的其他相关任务。

评委会办公室负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第十一条　评委会委员主要由中医医院管理、医疗、护理、医技、教育、科研、财务、行风管理、党组织建设等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

评委会委员由中医药主管部门在中医医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由中医药主管部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第十二条　评委会委员应当具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；

（二）热爱中医医院管理工作；

（三）具有高级专业技术职务或者曾任主任科员以上行政职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉中医医院行政管理和专业技术，掌握中医医院评审业务要求；

（五）身体健康，能胜任中医医院评审工作。

第十三条　省中医药主管部门负责组建评审专家库。各设区市中医药主管部门可根据本地实际，合理规划市级评审专家库。专家库成员由在中医药管理、改革、医疗、院感、药事、护理、医技、科研教育、财务、后勤、行风建设、党组织建设等方面具有一定工作经验的管理人员和专家组成。

第十四条　专家库成员应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公正，不徇私情，严守纪律；

（二）掌握卫生和中医药管理理论知识，熟悉医疗机构管理有关法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应当具有10年以上专业管理工作经验；

（四）专业技术人员应当具有高级专业技术资格。

第十五条　专家库成员应当在参加评委会举办的培训后方可参加评审工作。

第三章　评审申请与受理

第十六条　中医药主管部门应当按年度制定评审计划，并报上一级中医药主管部门备案。评审计划包括：

（一）本年度参加评审的中医医院名册；

（二）本年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）中医药主管部门规定的其他内容。

各级评委会应当按照中医药主管部门制定的评审计划完成评审工作。

第十七条　中医医院在等级有效期满前3个月可以向有评审权限的中医药主管部门提出评审申请，提交评审申请材料。

由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经中医药主管部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十八条　新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院新变更为中医类别医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第十九条　中医医院在等级有效期满前3个月没有申请评审的，中医药主管部门应当通知其在15个工作日内补办申请手续；在规定期限内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十条　评审申请材料包括以下内容：

（一）医院评审申请书及自评报告；

（二）评审周期内接受中医药主管部门及其他有关部门监督检查、业务指导结果及整改情况；

（三）评审周期内，各级医疗服务综合监管系统采集的各年度中医医院医疗质量监测信息及其他反映中医药特色优势、中医临床疗效、中医药人员比例、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息；

（四）其他与评审有关的材料。

第二十一条　中医药主管部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药主管部门的书面告知进行补正符合要求的，在15个工作日内予以受理。

有下列情况之一的，不予受理申请：

（一）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

（二）未落实中医药主管部门布置的工作任务或者不定期重点检查不合格的；

（三）评审结论为“不合格”，整改期限不到的；

（四）再次评审结论为不合格未满3年的；

（五）撤销原评审结论，取消评审等次未满3年的。

第二十二条　中医药主管部门在受理评审申请后，在20个工作日内向中医医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。

第四章　评审的实施

第二十三条　中医药主管部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评委会；评委会接到通知后，应当从评审专家库中抽取专家组建评审专家组，在规定时间内完成评审技术性工作。

第二十四条　评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药主管部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由组织评审的中医药主管部门决定。

第二十五条　中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点检查结果及整改情况报告；

（三）中医医院基本标准符合情况；

（四）中医医院评审标准及其实施细则符合情况。

评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行分析评价和对中医医院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料检查、专业理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

第二十六条　评审专家组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，并经评审专家组全体成员签字后提交给评委会。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（三）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（四）应当说明的其他问题。

评委会对评审报告审核同意后报相应的中医药主管部门。

第二十七条　评委会认为必要时，可对某些内容进行重新审议或者评审。

需要重新审议的，应当从评审专家库中另行抽取不少于3名专业相同或相近的专家，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。

需要重新评审的，应当从评审专家库中另行组建评审专家组，按照本办法第二十三、二十四、二十五、二十六条的规定重新评审。

第二十八条　中医药主管部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审拟确定结论。评审拟确定结论以适当方式对社会公示，公示期7-15日。公示结果不影响评审结论的，应当确定评审结论。

第二十九条　中医药主管部门应当将评审结论报上一级中医药主管部门备案。省级中医药主管部门将二级以上中医医院评审结论报国家中医药管理局备案，在收到国家中医药管理局统一编号反馈信息后，书面通知被评审医院、评委会和有关部门。

第三十条　各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审结论根据国家中医药管理局各级各类中医医院评审标准和实施细则规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定。

各级中医医院的分等标准遵照国家中医药管理局相关规定执行。

第三十一条　中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其他影响评审工作公正开展的情形。

上述情形消失3个月后，中医医院可向中医药主管部门再次提出评审申请。

第三十二条　中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）医疗服务综合监管系统无法采集到相关数据信息的；

（三）医院有重大违法、违规、违纪行为，已经查实的；

（四）发生重大安全事故、事件，造成严重后果和社会影响的；

（五）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的。

第三十三条　评审工作有关的各种原始材料由评委会存档保存至少4年。

第三十四条　评审周期内，中医药主管部门对中医医院的中医药特色优势发挥情况、中医专科建设、年度卫生健康重点工作、依法执业、医疗质量安全等进行不定期重点检查，检查得分应当不低于下次周期性评审总分比重的30%。不定期重点检查的具体内容与办法按照国家中医药管理局有关规定，结合我省实际，根据相关工作安排另行确定。

第五章　评审结论运用

第三十五条　中医药主管部门应当对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十六条　中医医院应当于整改期满后5个工作日内向中医药主管部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药主管部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第三十七条　已确定等次的中医医院，放弃评审申请的，中医药主管部门应当直接判定评审结论为不合格。

第三十八条　中医药主管部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药主管部门应当在15个工作日内组织听证。

中医药主管部门应当结合听证情况，作出评审结论。

第三十九条　中医药主管部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十条　中医药主管部门应当将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第四十一条　通过评审确定为甲等、乙等的各级中医医院，应当按照国家中医药管理局有关规定制作悬挂中医医院等级标牌。

第四十二条　中医医院在等级有效期内有下列情形之一的，中医药主管部门应当撤销原评审结论，取消评审等次：

（一）医院在中医药特色优势、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为的；

（三）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入，核心指标严重不符合要求的；

（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（五）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的。

第四十三条　上级中医药主管部门可对下级中医药主管部门的评审结论组织抽查复核。抽查复核发现评审结论与实际严重不符的，上级中医药主管部门应当责令下级中医药主管部门撤销原评审结论，取消评审等次。

第六章　监督管理

第四十四条　中医药主管部门应当强化对评审工作的管理，上级中医药主管部门应当对下级中医药主管部门的评审工作进行监督和指导。在评审过程中涉嫌职务违法、职务犯罪的工作人员，应当按照《中华人民共和国监察法》相关规定接受监察机关调查处理。

第四十五条　中医药主管部门应当加强对评委会、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，并纳入诚信体系管理。

第四十六条　各级中医药主管部门工作人员和参加组织评审的工作人员在评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正处理；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；涉嫌职务违法、职务犯罪的，移交监察机关依法调查处理。

第四十七条　评委会及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，中医药主管部门应当及时纠正处理；后果严重的，应当取消其参与评审工作的资格，解除与中医药主管部门的聘任关系，给予行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；涉嫌职务违法和职务犯罪的，移交监察机关依法调查处理。

第四十八条　中医医院再次评审结论为不合格的，中医药主管部门视情节轻重依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分，或者建议监察机关给予政务处分；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第四十九条　中医药主管部门应当在每年2月底前将上一年度评审的中医医院名单、评审结论、评审工作总结及下一年度评审工作计划报送上级中医药主管部门。

第七章　附则

第五十条　本办法由江苏省卫生健康委员会负责解释。

第五十一条　本办法自2019年3月12日起施行。原《江苏省中医医院复核评价实施方案（试行）》同时废止。